Remboursement santé et pharmacie : quelle prise en charge mutuelle ?

Consultation, téléconsultation, honoraires, taux de remboursement, secteur conventionné, généraliste, spécialiste, parcours de soins coordonnés, liste de médicaments remboursés… tout ce vocabulaire vous donne mal à la tête ? Quel remboursement santé ? Quel remboursement pharmacie ? Quelle prise en charge mutuelle ? On vous dit tout ce que vous devez savoir sur les soins courants et leurs prises en charge.

Les règles de remboursement santé de l’Assurance Maladie

L’Assurance Maladie fixe les honoraires pratiqués par les médecins. Mais aussi le montant de base de remboursement des soins et des médicaments

Par exemple, les tarifs des consultations varient en fonction :

• De la discipline du médecin : généraliste ou spécialiste
• mais aussi du secteur d’activité du médecin : secteur conventionné 1, 2 Optam, 2

Les règles de remboursement des consultations de médecins sont :

• En secteur 1 : la convention et le taux de remboursement fixent les honoraires à 70 % du tarif conventionnel soit 16,50 euros. L’assurance mutuelle santé complémentaire peut prendre en charge les 30 % restant.
• En secteur 2 avec adhésion à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Les honoraires présentent un dépassement modéré et le remboursement s’effectue sur la base du secteur 1 soit 16,50 euros. Ainsi, l’Assurance Maladie ne rembourse pas le dépassement.
• En secteur 2 : les honoraires sont libres. Le remboursement est de 15,10 euros et le dépassement est à votre charge

L’Assurance Maladie retient systématiquement une participation forfaitaire de 1 euro.

Parcours de soins coordonnés et médecin traitant : quel remboursement santé?

Le remboursement de vos soins courants par l’Assurance Maladie dépend de plusieurs critères :

• si vous avez déclaré un médecin traitant
• si vous respectez le parcours de soins coordonnés.

La déclaration d’un médecin traitant est libre et individuelle. Elle est d’ailleurs recommandée à partir de 16 ans. En effet, elle assure un meilleur taux de remboursement des soins si vous le consultez en priorité

Dans certaines situations comme la grossesse, les affections de longue durée (ALD) et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, les soins peuvent être remboursés à 100 %.

Aussi, en cas de téléconsultations, le taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel s’applique. En fonction de votre mutuelle santé, vous bénéficiez de la prise en charge de la mutuelle.

La consultation de certains médecins spécialistes

La consultation de certains médecins spécialistes peut se faire directement sans orientation préalable par le médecin traitant. La CPAM la rembourse à un taux de 70 % du tarif conventionnel.
Il s’agit des médecins suivants :

• Gynécologues : pour les examens cliniques périodiques, dont les actes de dépistage, prescription et suivi de contraception, suivi de grossesse, interruption volontaire de grossesse médicamenteuse
• Ophtalmologues : pour la prescription et le renouvellement de lunettes, actes de dépistage, suivi du glaucome
• Psychiatres et neuropsychiatres : pour les personnes âgées de 16 à 25 ans
• Stomatologues : hors actes chirurgicaux lourds

Aussi, dans tous les autres cas, votre médecin traitant doit vous orienter vers le médecin spécialiste.

Parcours de soins et enfants de moins de 16 ans

Les consultations médicales pour les enfants de moins de 16 ans sont remboursées au taux de 70 % du tarif conventionnel. C’est grâce à la prise en charge de la mutuelle que le reste peut vous être remboursé.

La déclaration d’un médecin traitant est recommandée pour les moins de 16 ans. Cependant, l’Assurance Maladie ne pénalise pas financièrement l’absence de déclaration de médecin traitant ou le non-respect du parcours de soins coordonnés. Aussi, la participation forfaitaire de 1 euro ne s’applique pas pour les jeunes de moins de 18 ans.

Hors parcours de soins coordonnés : tout savoir sur le remboursement santé

Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés lorsque :

1. Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.
2. Ou que vous avez déclaré un médecin traitant, mais vous ne passez pas par lui pour consulter un spécialiste.

Hors du parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie rembourse moins bien les consultations et les soins.

Remboursement pharmacie et tiers payant : comment ça marche ?

L’Assurance Maladie rembourse partiellement ou totalement les médicaments. Cependant, il faut respecter certaines règles. Tout d’abord, chaque prescription doit être  limitée au champ de compétence du professionnel de santé. Aussi, la prescription médicale se fait dans le cadre des indications thérapeutiques ouvrant droit à remboursement. Enfin, elle indique, pour chaque médicament prescrit, la posologie et la durée du traitement ou le nombre d’unités de conditionnement c’est-à-dire le nombre de boîtes nécessaire au traitement.

A noter : Un arrêté ministériel fixe la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux ».

La prescription Quel remboursement pour la pharmacie ou les médicaments ?

Les médicaments ne sont pas tous remboursés de la même façon. Il existe 4 taux de remboursement : 100, 65, 30, 15 %. D’ailleurs, vous ne bénéficierez pas du remboursement de certains médicaments.  Les remboursements pharmacie s’appliquent sur la base du prix de vente fixé réglementairement ou sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Les génériques suivent le même remboursement que les médicaments d’origine.  Enfin, une franchise de 0,50 € s’applique par boîte de médicaments ou toute autre unité de conditionnement

Principe du « tiers payant » et médicaments génériques : comment ça marche ?

Le principe du tiers payant est simple. Il permet de ne pas payer la part remboursée par l’Assurance maladie. En effet, le pharmacien se fait payer par la CPAM ce montant directement. Pour cela, il suffit de présenter une prescription de médicaments remboursables et votre carte vitale à jour.

Enfin, le tiers payant s’applique avec les médicaments génériques. En effet, c’est le principe du dispositif « tiers payant contre génériques ».

En cas de refus de substitution du médicament d’origine prescrit par un médicament générique, vous devez :

• Faire l’avance des frais.
• Adresser vous-même votre feuille de soins et le double de l’ordonnance pour le remboursement à l’Assurance Maladie.
• Attendre plus longtemps le remboursement qui peut, dans certains cas, être minoré.
• Cependant, vous pouvez refuser le générique dans certaines conditions : La mention NS (non substituable) justifiée sur l’ordonnance par le médecin.
• Le médicament générique concerné dépend du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) .
• Le prix du médicament générique est supérieur ou égal à celui du médicament d’origine.

Mutuelle santé prise en charge : quel remboursement ?

Une assurance santé complémentaire est un contrat d’assurance dont l’objectif est de diminuer le reste à charge de l’assuré.

Elle intervient en supplément ou en complément de la prise en charge par l’Assurance Maladie et doit respecter un cahier des charges fixé par décret.

Avant le 1^er avril 2015, les compagnies d’assurance pouvaient proposer le remboursement santé sans limites des dépassements d’honoraires à leurs assurés. Cependant, aujourd’hui ce n’est plus le cas. En effet,elles proposent, en général, des contrats d’assurance santé complémentaire responsables.

En souscrivant une assurance santé complémentaire , vous bénéficiez de la prise en charge:

• Partielle ou totale du ticket modérateur (montant non remboursé par la Sécurité sociale),
• totale pour les honoraires des médecins adhérents à l’Optam
• des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’Optam sous certaines conditions
• à 100 % des médicaments génériques
• mais aussi de la pharmacie non remboursable

N’hésitez pas à interroger votre assureur ou votre courtier grossiste en assurance pour opter pour le contrat d’assurance santé le plus adapté à votre situation.